原告人：______、男，______岁，汉族，______省______市人，工人，住______市______区______路___号。
被告人：______市公安局。地址：______市______区______路______号。
请求事项：
原告人不服______市公安局于___年___月___日裁决拘留15天及对伤者孙______赔偿医疗费。请求依法审理。
事实和理由：
此致
______市______区人民法院
具状人：______
____年___月___日
附：1.本状副本___份；
2.证物___件；
3.书证___件。
《行政诉讼法》
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