上诉人(原审诉讼地位)：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，X族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：XXX，……。
委托诉讼代理人：XXX，……。
被上诉人(原审诉讼地位)：XXX，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
上诉人XXX因与被上诉人XXX……(写明案由)一案，不服XXXX人民法院XXXX年XX月XX日作出的(XXXX)……民初……号驳回管辖权异议裁定，现提起上诉。
上诉请求：
1.撤销XXXX人民法院(XXXX)……民初……号驳回管辖权异议民事裁定书;
2.本案移送XXXX人民法院处理。
上诉理由：
……(写明不服驳回管辖权异议裁定的事实和理由)。
此致
XXXX人民法院
附：本上诉状副本X份
上诉人(签名或者盖章)
XXXX年XX月XX日
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十五条规定
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