授权委托书
_____________劳动争议仲裁委员会：
你委受理的关于_________________________________________的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我(单位)的代理人，参加本案仲裁活动。
姓名：性别：年龄：
工作单位及职务：
经常居住地：
联系电话：
委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选)：
1、一般代理。
2、特别代理（代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请）。
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。
委托人(签名或盖章)：年月日
委托代理人(签名或盖章)：年月日
附注：
1.本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
《中国劳动争议调解仲裁法》第二十四条规定
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